Pasien dengan sindrom koroner akut (ACS) yang menjalani intervensi koroner perkutan (PCI) biasanya menerima terapi antiplatelet ganda (DAPT), yang menggabungkan aspirin dengan penghambat reseptor trombosit P2Y12. Prasugrel dan ticagrelor biasanya lebih disukai daripada clopidogrel di antara penghambat P2Y12, karena mereka lebih baik dalam mengurangi risiko kejadian iskemik, namun dengan resiko pendarahan yang lebih tinggi. Menentukan jenis dan lamanya DAPT yang paling cocok untuk pasien dengan ACS, bagaimanapun, memerlukan pemeriksaan menyeluruh terhadap kemungkinan komplikasi iskemik dan perdarahan.
European Society of Cardiology tahun 2023 menyarankan durasi DAPT normal selama 12 bulan (kelas I, tingkat bukti A) jika risikonya relatif rendah. Merawat pasien dengan variasi risiko yang berbeda memerlukan pertimbangan dan pendekatan khusus. Misalnya, pasien dengan risiko tinggi mengalami perdarahan dan risiko rendah mengalami trombosis, pasien dengan risiko rendah mengalami perdarahan dan risiko tinggi mengalami trombosis, atau pasien dengan risiko tinggi mengalami perdarahan dan trombosis.
1. Pasien dengan Risiko Tinggi Pendarahan dan Risiko Rendah Trombosis
Sekitar 40% pasien yang menjalani prosedur kateterisasi berisiko tinggi mengalami perdarahan, di mana Academic Research Consortium telah mengembangkan sistem klasifikasi yang berguna. Di antara pasien-pasien ini, mereka yang memiliki risiko kejadian iskemik berulang yang lebih rendah dapat memperoleh manfaat dari strategi de-eskalasi yang bertujuan untuk mengurangi intensitas terapi antitrombotik setelah DAPT standar. De-eskalasi dapat melibatkan peralihan ke penghambat P2Y12 yang less potent, mengurangi dosisnya, atau menghentikan salah satu agen antiplatelet. Uji coba seperti TALOS-AMI dan TROPICAL-ACS telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam memandu pendekatan de-eskalasi, sementara penelitian seperti POPULAR Genetics dan HOST-REDUCE telah mengeksplorasi strategi genetik dan berbasis dosis. De-eskalasi juga dapat melibatkan penghentian satu agen antiplatelet, dengan penelitian seperti SMART-DATE dan TICO yang menilai berbagai pendekatan penghentian. Secara keseluruhan, pedoman Eropa merekomendasikan untuk mempertimbangkan penghentian DAPT pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi, dengan preferensi penghentian setelah 3-6 bulan atau 1 bulan, tergantung pada penilaian risiko individu.
Gambar. Strategi terapi antitrombotik yang dipersonalisasi untuk pasien dengan sindrom koroner akut yang menjalani intervensi koroner perkutan berdasarkan profil risiko individu. Keterangan: DAPT, dual antiplatelet therapy; DPI, dual-pathway inhibition (i.e., the combination of aspirin and low-dose rivaroxaban); PFT, platelet function testing. (Gambar diadaptasi dari Capodanno D. Optimising antithrombotic therapy after ACS and PCI. 2023)
2. Pasien dengan Risiko Rendah Pendarahan dan Risiko Tinggi Trombosis
Mengidentifikasi risiko iskemik tinggi pada pasien melibatkan penilaian faktor anatomis dan prosedural, bersama dengan aspek klinis seperti diabetes dan penyakit multivaskular. Academic Research Consortium (ARC) merekomendasikan strategi seperti penambahan obat untuk pasien berisiko sedang hingga tinggi, dengan penambahan obat baru yang umumnya digunakan. Studi seperti PEGASUS-TIMI 54 dan COMPASS menunjukkan keampuhan penambahan ticagrelor atau rivaroxaban dosis rendah pada aspirin dalam mengurangi kejadian iskemik. Pedoman European Society of Cardiology merekomendasikan untuk mempertimbangkan penambahan inhibitor reseptor P2Y12 atau rivaroxaban dosis rendah untuk pasien risiko iskemik tinggi dan risiko perdarahan rendah.Untuk risiko iskemik sedang dan risiko perdarahan rendah, rekomendasi ini sedikit lebih rendah. Singkatnya, pasien dengan risiko iskemik tinggi dan risiko perdarahan rendah dapat memperoleh manfaat dari pengobatan tambahan, sementara pergantian obat juga dapat dipertimbangkan jika diperlukan.
3. Pasien dengan Risiko Tinggi Pendarahan dan Risiko Tinggi Trombosis
Pada pasien dengan risiko iskemik dan perdarahan yang tinggi, studi MASTER-DAPT menemukan bahwa mengurangi resiko perdarahan tidak meningkatkan kejadian iskemik. Namun, perbandingan langsung antara berbagai strategi seperti dose discontinuation, switch, atau reduction masih minimal. Sebuah analisis tidak langsung menunjukkan bahwa penghentian dosis mengurangi perdarahan, sementara peralihan atau pengurangan dosis mengurangi kejadian iskemik dan perdarahan. Jumlah obat yang digunakan tentu mempengaruhi risiko perdarahan, tetapi pengujian fungsi trombosit dan genotipe tidak direkomendasikan secara rutin. Namun demikian, keputusan pengobatan individual, dengan mempertimbangkan preferensi pasien dan profil klinis, sangatlah penting. Dengan demikian, untuk pasien dengan risiko iskemik dan perdarahan yang tinggi, strategi seperti penghentian aspirin atau pemilihan penghambat reseptor P2Y12 berdasarkan pengujian trombosit atau genotipe dapat dipertimbangkan, dengan kolaborasi antara pasien dan tim perawatan kesehatan sangatlah penting.
Kesimpulan
Dual Anti-Platelet Therapy memainkan peran penting dalam pengelolaan pasien ACS. Berbagai strategi dan rekomendasi telah diberikan untuk memastikan hasil akhir yang terbaik untuk pasien ACS. Pada akhirnya, keputusan pengobatan individual harus dibuat melalui kolaborasi dengan tim perawatan kesehatan pasien, dengan mempertimbangkan bukti yang tersedia serta profil klinis, nilai, dan preferensi spesifik pasien.
Keterangan: ACS: Acute Coronary Syndrome; DAPT: dual antiplatelet therapy; PCI: Percutaneous Coronary Intervention; ARC: Academy Research Consortium, PFT: Platelet Function Testing
Gambar: Ilustrasi (downloaded from <a href="https://www.freepik.com/free-photo/asian-doctor-visit-examines-senior-man-home-doctor-checking-up-consulting-retirement-health-partienthospital-services-wearing-mask-protect-covid19_25830808.htm#page=3&query=heart%20doctor%20patient&position=9&from_view=search&track=ais&uuid=5ce0c9d0-13a9-413e-ab4d-9f59f7487635">Image by partystock</a> on Freepik)
Referensi:
Capodanno D. Optimising antithrombotic therapy after ACS and PCI. Vascul Pharmacol. 2023 Dec;153:107228. doi: 10.1016/j.vph.2023.107228. Epub 2023 Sep 17. PMID: 37717709
ID-PLA-2024-01-IESJ (01/24)
