Sarkoma Ewing

Pendahuluan dan Fakta

Sarkoma Ewing adalah kanker yang biasanya mulai tumbuh di tulang. Sarkoma Ewing merupakan kanker tulang primer kedua yang paling umum terjadi pada remaja dan dewasa muda dengan usia rata-rata 15 tahun dan menyumbang kurang dari 5% dari seluruh jenis sarkoma. Banyaknya kasus sarkoma terjadi antara usia 10 dan 15 tahun dengan sekitar 30% kasus terjadi pada anak-anak di bawah 10 tahun, serta 30% lainnya terjadi pada dewasa berusia di atas 20 tahun. Orang dengan kulit putih lebih banyak terkena sarkoma Ewing dibandingkan orang kulit hitam, Asia, Hispanik, atau Afrika. Perbedaan rasial yang signifikan ini masih memerlukan eksplorasi. Prevalensi sarkoma Ewing pada populasi lanjut usia tidak diketahui.

Etiologi

Tidak ada hubungan pasti antara sarkoma Ewing dan faktor risiko lingkungan, paparan obat, riwayat radiasi, atau riwayat kanker dalam keluarga.  

Patofisiologi

Asal usul sel untuk sarkoma Ewing belum sepenuhnya dipahami. Translokasi gen non-acak yang melibatkan gen sarkoma Ewing (EWS) dan keluarga gen ETS (E26 transformasi-spesifik atau E-dua puluh enam) menjadi ciri khas pada sarkoma Ewing. Translokasi gen yang paling sering terjadi adalah t(11;22)(q24;q12). Gen hibrida EWS–FLI1 yang dihasilkan dari gabungan gen EWS pada 22q12 dengan gen FLI1 pada 11q24 ditemukan pada lebih dari 80% kasus yang dilaporkan. Protein gabungan EWS-FLI1 yang dihasilkan bertindak sebagai faktor transkripsi abnormal, yang mungkin berperan dalam patogenesis sarkoma Ewing. Namun, etiologi yang mendasari translokasi ini belum diketahui secara pasti.

 Translokasi keluarga gen EWS–ETS yang paling umum kedua adalah translokasi t(21;22)(q22;q12), yang menyebabkan fusi EWS dengan gen ERG pada 21q22 (ditemukan pada sekitar 15% kasus). Dalam literatur, translokasi gen lain yang terdeteksi adalah t(7;22)(p22;q12), t(17;22)(q21;q12) dan (t(2;22)(q33;q12) di mana masing-masing gen EWS berfusi dengan famili gen ETS (ETV1 (ETS Variant Transcription Factor 1), E1AF, dan FEV (FEV Transcription Factor)). Translokasi kromosom dan penataan ulang gen kompleks lainnya juga telah dilaporkan dalam literatur. Namun, apakah mereka terkait dengan gambaran tumor yang lebih agresif masih belum jelas.

Gejala

Gejala yang biasa dialami adalah rasa sakit dan kemungkinan adanya bengkak pada lokasi munculnya tumor. Namun, bisa saja tumor sudah ada selama beberapa waktu sebelum menjadi cukup besar dan menimbulkan rasa nyeri dan bengkak. Dalam beberapa kasus, gejala pertama sarkoma Ewing adalah benjolan.

Meskipun cedera bukanlah penyebab yang diketahui, namun adanya cedera dapat menjadi salah satu tanda adanya tumor, seperti tulang yang melemah karena adanya tumor fraktur setelah mengalami cedera ringan.

Diagnosis

Seseorang dengan sarkoma Ewing sering kali datang dengan gejala lokal seperti nyeri, kaku, atau bengkak selama beberapa minggu atau bulan. Lebih dari 50% pasien dengan sarkoma Ewing mengalami nyeri intermiten yang memburuk pada malam hari. Sarkoma Ewing umumnya ditemukan pada diafisis tulang panjang, tetapi dapat terjadi di lokasi berbeda dengan gambaran yang berbeda. Metastasis pada tulang panjang dapat bermanifestasi sebagai fraktur patologis. Diagnosis sarkoma Ewing didapatkan setelah anamnesis dan pemeriksaan lengkap, lalu dilanjutkan pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis sarkoma Ewing. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:

• Pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menggambarkan secara detail dari area tumbuhnya tumor, termasuk x-ray, magnetic resonance imaging (MRI), dan computerized tomography (CT) scan.
• Biopsi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan bahwa gambaran yang tampak pada pemeriksaan radiologi mengarah pada sarkoma Ewing. Biopsi merupakan prosedur sederhana yang dapat dilakukan di ruang operasi atau bagian radiologi, dengan cara mengambil sepotong jaringan tumor dan melihat jaringan tersebut di bawah mikroskop. Sarkoma Ewing terkadang disebut sebagai small blue cell (round tumors) karena penampakannya di bawah mikroskop.

Setelah tumor diidentifikasi sebagai sarkoma Ewing, terdapat beberapa pemeriksaan lainnya yang dilakukan untuk menentukan apakah kanker sudah menyebar atau metastasis. Proses ini dikenal sebagai staging. Pemeriksaan lainnya termasuk:

• Tes darah
• CT scan paru
• Biopsi sumsum tulang

Tata Laksana

Pada saat diagnosis sudah ditentukan, banyak kasus sarkoma Ewing yang belum metastasis ke bagian tubuh lain. Meskipun pada pemeriksaan tidak menunjukkan adanya penyebaran, strategi terapi akan direncanakan dengan asumsi bahwa metastasis kecil (mikrometastatik) sudah terjadi.

Dokter pada banyak bidang spesialisasi membantu dalam terapi sarkoma Ewing, termasuk ahli onkologi bedah ortopedi, ahli onkologi medis anak atau dewasa, ahli onkologi radiasi, ahli patologi, dan ahli radiologi. Tata laksana utama pada sarkoma Ewing adalah kemoterapi, pembedahan, dan radiasi yang sering kali dikombinasikan satu dengan yang lain.

Baik pembedahan maupun terapi radiasi merupakan pengobatan yang efektif untuk mengangkat tumor primer. Dalam kebanyakan kasus, pembedahan dilakukan untuk mengangkat tumor jika memungkinkan untuk dilakukan. Radiasi hanya digunakan jika pembedahan tidak dapat menghilangkan tumor sepenuhnya atau menyebabkan pasien kehilangan fungsi pada area yang terdapat tumor. Seringnya dokter akan bekerja dalam tim untuk menyesuaikan tata laksana sesuai dengan kondisi pasien.

• Kemoterapi. Kemoterapi adalah terapi yang menggunakan obat untuk membunuh kanker primer dan kanker yang bermetastasis. Pada awalnya digunakan untuk mengecilkan tumor primer dan membuatnya lebih mudah diangkat saat pembedahan. Karena pengobatan kemoterapi untuk sarkoma Ewing berlangsung dalam jangka waktu yang lama, obat diberikan melalui kateter vena sentral yang terpasang di dalam tubuh sampai akhir pengobatan. Kemoterapi dilakukan berdasarkan siklus yang menggunakan kombinasi berbagai obat untuk menghancurkan sel kanker. Karena obat ini memengaruhi sistem secara keseluruhan, sel-sel sehat juga dapat rusak. Efek samping yang paling umum termasuk rambut rontok, mual, sariawan, dan demam. Obat-obatan tertentu dapat membantu meringankan beberapa efek samping. Berbagai obat digunakan dalam kemoterapi untuk sarkoma Ewing. Obat yang paling umum adalah:
• Vincristine
• Dactinomycin
• Cyclophosphamide
• Doxorubicin
• Bukti terbaru menunjukkan penambahan ifosfamide dan etoposide dapat membantu.
• Pembedahan. Pembedahan dilakukan untuk mengangkat kanker primer dan terkadang kanker yang lebih kecil, jika penyakit telah menyebar atau metastasis. Sel kanker harus diangkat seluruhnya agar tidak muncul kembali, dan sebagian jaringan otot dan sendi yang sehat di sekitar tumor juga diangkat. Ahli bedah dapat melakukan rekonstruksi tulang, sendi, atau jaringan lunak pada bagian yang ada kanker dengan menggunakan cangkok tulang, sendi buatan, atau kombinasi keduanya. Tujuannya untuk memulihkan bagian tubuh tersebut, sehingga pasien dapat kembali beraktivitas normal. Tujuan utama dari pembedahan adalah untuk mengangkat sel kanker seluruhnya dan mencegahnya kembali, rekonstruksi jaringan sekitar walaupun penting merupakan tujuan sekunder. Beberapa sarkoma Ewing tidak dapat diangkat seluruhnya melalui pembedahan, sehingga dokter biasanya menggunakan terapi radiasi untuk menghancurkan sel kanker. 
• Terapi radiasi. Terapi radiasi dapat menghancurkan sel kanker dan mengecilkannya, sehingga terapi radiasi paling sering digunakan untuk menurunkan kemungkinan kanker primer muncul kembali (berulang). Radiasi juga dapat digunakan sebagai pengganti pembedahan di bagian yang terlalu berisiko atau rumit. Terkadang terapi radiasi digunakan bersamaan dengan pembedahan. Ketika melakukan terapi radiasi, pengobatan setiap harinya diberikan selama beberapa minggu. Meskipun rasa tidak nyaman karena pembedahan dapat dihindari dengan terapi radiasi, terdapat risiko terkait dengan radiasi, termasuk:
• Kerusakan kulit
• Jaringan parut otot dan hilangnya fleksibilitas sendi
• Kerusakan pada organ di dekatnya
• Hilangnya pertumbuhan tulang pada anak-anak yang sedang tumbuh
• Kanker sekunder yang disebabkan oleh radiasi
• Pembengkakan kronis pada ekstremitas
• Penyembuhan luka lambat

Jadi, tata laksana yang diberikan harus sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan dokter penanggung jawab serta dokter lain yang terlibat.

Referensi:

1. Durer S, Gasalberti DP, Shaikh H. Ewing sarcoma. National Library of Medicine [Internet]. 2024 [cited 2024 Feb 23]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559183/
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ewing’s sarcoma [Internet]. 2019 [cited 2024 Feb 25]. Available from: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/ewings-sarcoma/