Osteomielitis

Pendahuluan dan Fakta

Infeksi yang terjadi pada tulang disebut osteomielitis. Ada berbagai macam osteomielitis berdasarkan durasi, etiologi, patogenesis, tingkat keterlibatan tulang, serta usia dan sistem kekebalan pasien. Patogenesis dan faktor risiko kondisi ini telah dipelajari secara intensif selama tiga puluh tahun terakhir termasuk jenis pengobatannya. Terdapat metode operasi baru termasuk penggunaan flap otot, teknik Ilizarov, dan manik-manik berisi antibiotik untuk infeksi tulang. Namun, tingkat kesembuhan osteomielitis masih belum memuaskan dan masih sulit untuk diobati.

Menurut durasi penyakit, osteomielitis digambarkan sebagai akut atau kronis. Selain itu, menurut sumber infeksinya, osteomielitis tergolong hematogen jika infeksi berasal dari bakteremia dan contiguous jika berasal dari infeksi jaringan di sekitarnya. 

Patofisiologi/ Patogenesis

Sumber infeksi. Seperti disebutkan sebelumnya, penyebaran hematogen, inokulasi langsung mikroorganisme ke dalam tulang, dan infeksi fokus menular adalah tiga penyebab utama osteomielitis. Osteomielitis hematogen biasanya melibatkan metafisis tulang panjang pada anak-anak dan badan vertebra lainnya pada orang dewasa. Penyebab paling umum dari osteomielitis inokulasi langsung adalah cedera penetrasi dan kontaminasi bedah. Osteomielitis fokus yang berdekatan biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit pembuluh darah yang parah.

Faktor pejamu, terutama merupakan pertahanan terhadap infeksi yang terjadi pada tulang. Namun, dalam beberapa kondisi, faktor pejamu dapat mempengaruhi individu untuk berkembangnya osteomielitis. Kurangnya penahanan infeksi awal dapat menyebabkan infeksi yang lebih parah, misalnya tiga kelompok pasien dengan kerentanan yang tidak biasa terhadap infeksi tulang akut adalah mereka yang menderita anemia sel sabit, penyakit granulomatosa kronis, dan diabetes melitus.

Osteomielitis akut. Pada periode awal penyakit akut, suplai vaskuler ke tulang berkurang karena perluasan infeksi ke jaringan lunak. Area tulang mati yang luas dapat terbentuk ketika suplai darah meduler dan periosteal keduanya terganggu. Namun, kondisi tulang mati ini dapat dicegah jika ditangani secara agresif dan tepat dengan antibiotik dan mungkin dengan pembedahan. Jaringan fibrosa dan sel inflamasi kronik akan berkerumun di sekitar jaringan granulasi dan tulang mati setelah infeksi terbentuk. Bila infeksi dapat ditanggulangi, maka suplai vaskular di sekitar area infeksi akan berkurang yang mengakibatkan tidak efektifnya respons inflamasi. Osteomielitis akut, jika tidak diobati secara efektif, dapat menyebabkan penyakit kronik.

Osteomielitis kronik. Adanya tulang nekrotik, pembentukan tulang baru, dan eksudasi leukosit polimorfonuklear yang bergabung dengan komponen darah lainnya merupakan beberapa gambaran patologis dari osteomielitis kronik. Fragmen periosteum dan endosteum yang masih hidup di daerah infeksi membentuk tulang baru. Ini membentuk involucrum, selubung selubung tulang hidup yang mengelilingi tulang mati di bawah peri-osteum. Involucrum sering dilubangi oleh lubang yang dapat mengalirkan nanah ke jaringan lunak di sekitarnya dan mengalir ke permukaan kulit menghasilkan pembentukan sinus kronik. Ini juga dapat secara bertahap meningkatkan kepadatan dan ketebalannya untuk membentuk sebagian atau semua diafisis baru. Peningkatan jumlah dan kepadatan tulang sesuai dengan ukuran tulang dan durasi serta luasnya infeksi.

Gambaran Klinis dan Komplikasi

Tanda-tanda infeksi akut seperti demam, lekas marah, lesu, dan tanda-tanda peradangan lokal dapat terjadi pada anak-anak. Jaringan lunak yang membungkus tulang yang terinfeksi biasanya tidak terjadi pada anak dengan osteomielitis hematogen karena efektivitas respons terhadap infeksi. Secara umum, pasien mungkin datang dengan rasa sakit di tempat yang terlibat, pembengkakan, eritema, dan drainase. Osteomielitis hematogen primer atau rekuren pada orang dewasa biasanya menimbulkan keluhan samar berupa nyeri nonspesifik dan demam ringan, dan terkadang manifestasi klinis akut seperti pada anak-anak.

Pada osteomielitis menular, pasien mungkin datang dengan tanda-tanda bakteremia seperti demam, menggigil, dan keringat malam terutama pada fase akut. Nyeri tulang dan sendi yang terlokalisir, dan tanda peradangan di sekitar area yang terinfeksi juga dapat muncul pada fase akut tetapi tidak pada fase kronik. Fase kronik dapat berkembang dari osteomielitis hematogen, atau menular. Kehilangan tulang lokal, pembentukan sequestrum, dan sklerosis tulang sering terjadi pada osteomielitis kronik. Abses lokal dan atau infeksi jaringan lunak akut dapat muncul sebagai tanda obstruksi saluran sinus.

Diagnosis

Gejala umum akut seperti demam, toksemia, dehidrasi, pada tempat tulang yang terkena panas dan nyeri, berdenyut karena nanah yang tertekan kemudian terdapat tanda-tanda abses dengan pembengkakan. 

Studi Laboratorium

Mencerminkan peradangan kronik, tingkat sedimentasi eritrosit biasanya meningkat. Namun, jumlah leukosit darah biasanya dalam kisaran normal. Jumlah leukosit dapat meningkat pada kasus akut osteomielitis. Tingkat sedimentasi darah biasanya menjadi normal kembali setelah perawatan penuh. Oleh karena itu, interpretasi tingkat sedimentasi eritrosit yang terus meningkat selama pengobatan biasanya merupakan pertanda baik. Indikator inflamasi lain yang meningkat pada osteomielitis akut dan kronik adalah protein C-reaktif (CRP). Hal ini juga menurun lebih cepat dari tingkat sedimentasi eritrosit dalam tiga hari pengobatan antibiotik. Jumlah leukosit, tingkat sedimentasi eritrosit, dan tingkat CRP harus dipantau pada pasien pada saat masuk serta selama pengobatan dan tindak lanjut sekitar seminggu sekali, terutama pada osteomielitis akut.

Mikrobiologi

Kultur spesimen dari lesi tulang serta darah atau cairan sendi dilakukan untuk mengetahui etiologi osteomielitis dan menentukan diagnosis. Pada osteomielitis stadium 1 (hematogen) berdasarkan Cierny-Mader, bila terdapat bukti radiografis osteomielitis, dan hasil positif pada kultur darah atau cairan sendi, kebutuhan untuk biopsi tulang dapat dihilangkan. Pada osteomielitis jenis lain, pengobatan antibiotik harus didasarkan pada kultur tulang yang diambil pada saat debridement atau biopsi tulang dalam.

Temuan Radiografi

Perubahan litik pada radiografi hanya dapat muncul ketika setidaknya 50% hingga 75% matriks tulang telah dihancurkan. Hal ini membutuhkan korelasi klinis yang cermat untuk mencapai relevansi klinis. Peningkatan kepadatan sumsum tulang pada tahap awal infeksi dapat dilihat dengan computed axial tomography. Pada pasien dengan osteomielitis hematogen, gas intra-medulla telah dilaporkan. Untuk menunjukkan keterlibatan infeksi jaringan lunak, pemindaian tomografi terkomputasi juga dapat mengidentifikasi area nekrotik tulang. Salah satu modalitas berguna yang telah diakui untuk mendiagnosis keberadaan dan tingkat infeksi muskuloskeletal disebut pencitraan resonansi magnetik.

Tatalaksana dan Perawatan

Penatalaksanaan osteomielitis meliputi debridement untuk mengontrol infeksi dan cakupan antibiotik yang diarahkan pada kultur. Penyakit yang mendasari seperti diabetes harus lebih diperhatikan juga. Oleh karena itu, upaya dilakukan untuk meningkatkan status gizi, medis, dan vaskular pasien, serta untuk mengobati penyakit yang mendasarinya jika memungkinkan. Dibutuhkan pendekatan tim termasuk ahli bedah plastik, spesialis penyakit menular, dan dokter lainnya.

Pengobatan Antibiotik

Durasi pengobatan tradisional pada setiap tahap osteomielitis adalah 4 sampai 6 minggu dan revaskularisasi tulang setelah debridement kira-kira empat minggu. Antibiotik spektrum luas empiris dapat dimulai jika operasi debridement segera harus dilakukan sebelum kultur dapat diperoleh.

Meskipun secara umum bakterisida serum dikaitkan dengan hasil yang sukses dalam mengobati osteomielitis, tidak perlu mengikuti tingkat bakterisida serum karena sebagian besar kegagalan pengobatan disebabkan oleh debridement bedah yang tidak memadai daripada kemanjuran antibiotik yang tidak memadai.

Perawatan Operatif

Prinsip-prinsip pengobatan infeksi apapun adalah drainase yang memadai, debridement ekstensif dari semua jaringan nekrotik, penghapusan ruang mati, cakupan jaringan lunak yang memadai, dan pemulihan suplai darah yang efektif.

A. Rekonstruksi Cacat Tulang dan Manajemen Ruang Mati, Cacat tulang mungkin terjadi setelah debridement yang memadai, yang disebut ruang mati. Tujuan dari manajemen ruang mati adalah untuk mengganti tulang mati dan jaringan parut dengan jaringan vaskularisasi yang tahan lama.

B. Stabilisasi Tulang. Stabilisasi menggunakan pelat, sekrup, batang dan/atau fiksator eksternal harus dilakukan jika terdapat ketidakstabilan tulang di tempat infeksi.

C. Cakupan Jaringan Lunak. Cacat jaringan lunak kecil dapat ditutupi dengan cangkok kulit split-thickness.

Terapi Tambahan

Dalam penelitian pada hewan, oksigen hiperbarik menunjukkan efektivitas untuk pengobatan osteomielitis, tetapi tidak ada data yang memadai.

Referensi:

1. Rawung R, Moningkey C. Osteomyelitis: A literature review [Internet]. 2019 [cited 2021 Aug 31]. Available from: https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/biomedik/article/view/23317/23348

2. Osteomielitis [Internet]. [cited 2021 Aug 29]. Available from: http://repository.unisba.ac.id/bitstream/handle/123456789/4792/06bab2_nadhirah_10100111083_skr_2015.pdf?sequence=6&isAllowed=y

3. Osteomielitis [Internet]. [cited 2021 Aug 29]. Available from: http://eprints.ums.ac.id/16799/2/BAB_I.pdf