Pendahuluan dan Fakta

Penyakit Paget adalah kelainan pertumbuhan tulang di mana kelainan seperti pertumbuhan tulang yang tidak biasa dapat terjadi melalui beberapa cara multifaktorial. Ini adalah penyakit tulang metabolik kedua yang paling sering didiagnosis setelah osteoporosis. Penyakit Paget sering dimanifestasikan oleh nyeri yang menyebar dan perubahan tulang yang terlihat secara radiologis di seluruh sistem muskuloskeletal. Penyakit ini dapat menyerang tulang mana pun di tubuh, namun lebih sering terlihat di tulang belakang, panggul, dan tengkorak. Penyakit ini tidak menyebar ke tulang lain, namun dapat memburuk di area yang terkena dan bahkan berkembang menjadi sarkoma, yang mungkin merupakan kanker tulang yang fatal.

Penyakit Paget paling sering menyerang orang lanjut usia, terjadi pada sekitar 2%-3% populasi berusia di atas 55 tahun. Penyebab penyakit Paget masih belum diketahui, namun terdapat hubungan genetik dan lingkungan. Penyakit ini paling umum terjadi di Eropa, Amerika Utara, dan Australia, namun jarang terjadi di Asia dan Afrika. Beberapa virus telah diidentifikasi pada tulang yang sakit, namun perannya dalam patologi dari penyakit ini masih belum pasti.

Patofisiologi

Penyakit Paget terjadi karena peningkatan resorpsi tulang yang menyebabkan penurunan massa tulang dan struktur litik. Proses ini memunculkan osteoblas dari tulang dengan memanfaatkan sistem penginderaan yang memungkinkan osteoblas untuk meningkatkan aktivitasnya.

Proses patologis penyakit Paget terjadi dalam 4 tahap. Dimulai dengan aktivitas osteoklastik, diikuti oleh proses hibrid osteoklastik/osteoblastik. Pada tahap ketiga, aktivitas osteoblastik diamati dan mencapai puncaknya pada tahap akhir, di mana terlihat degenerasi ganas.

Penyakit ini terjadi pada daerah yang terisolasi, namun biasanya bersifat progresif. Seringkali terdapat eritema dan rasa hangat pada tulang yang terkena akibat hipervaskularisasi, yang dapat menyebabkan gagal jantung dengan curah jantung yang tinggi. Penyakit ini dapat menyerang hampir semua tulang di kerangka, tetapi memiliki afinitias dengan tulang panjang, kerangka aksial, dan tengkorak. Keterlibatan kaki dan tangan jarang terjadi.

Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab penyakit Paget tidak diketahui, namun telah dilakukan identifikasi sejumlah faktor risiko yang membuat seseorang lebih mungkin terkena penyakit tersebut, termasuk:

• Genetik. Penyakit Paget cenderung diturunkan dalam keluarga. Dalam 25%-40% kasus, terdapat anggota keluarga lain juga menderita penyakit tersebut.
• Usia. Penyakit Paget jarang terjadi pada orang yang berusia di bawah 40 tahun. Penyakit ini lebih sering terjadi seiring bertambahnya usia.
• Keturunan. Penyakit ini lebih sering terjadi pada orang keturunan Anglo-Saxon dan mereka yang tinggal di wilayah geografis tertentu, seperti Amerika Serikat, Inggris, Australia, Selandia Baru, dan Eropa Barat. Penyakit ini tidak umum di Skandinavia, Cina, Jepang, atau India.
• Faktor lingkungan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa paparan lingkungan tertentu mungkin berperan dalam perkembangan penyakit Paget. Namun, hal ini belum terbukti secara pasti.

Beberapa sumber literatur menyatakan bahwa famili paramyxovirus hanya menyebabkan penyakit Paget pada tulang. Namun, banyak penelitian telah menemukan bahwa pembentukan sitokin unik oleh osteoklas yang ditemukan secara eksklusif di sumsum tulang pasien yang didiagnosis dengan penyakit Paget mungkin merupakan penyebab utamanya. Sitokin ini dikenal sebagai IL-6. Predisposisi genetik yang kuat terhadap kelainan ini telah ditentukan berdasarkan studi populasi. Selain menemukan hubungan antara penanda HLA, saudara kandung juga berisiko tinggi terkena gangguan tersebut.

Tanda dan Gejala

Gejala penyakit tulang Paget meliputi nyeri tulang atau sendi dan masalah yang disebabkan oleh terhimpitnya atau rusaknya saraf. Namun dalam banyak kasus, tidak ada gejala yang jelas dan kondisi tersebut hanya ditemukan selama pemeriksaan yang dilakukan karena alasan lain.

Satu tulang atau beberapa tulang mungkin terpengaruh. Daerah yang umumnya terkena dampak meliputi:

• Panggul
• Tulang belakang
• Tengkorak
• Bahu
• Kaki

Penyakit Paget dapat menyebabkan nyeri pada tulang itu sendiri dan pada persendian di dekat tulang yang terkena.

Nyeri tulang yang dirasakan biasanya:

• tumpul atau sakit
• jauh di dalam bagian tubuh yang terkena
• konstan
• lebih buruk di malam hari
• daerah yang terkena mungkin juga terasa hangat.

 Pertumbuhan tulang yang tidak normal dapat mengakibatkan tulang tergencet (terkompresi) atau merusak saraf di sekitarnya.

Tanda-tanda yang mungkin terjadi meliputi:

• nyeri menjalar dari tulang belakang ke kaki (linu panggul)
• mati rasa atau kesemutan pada anggota tubuh yang terkena (neuropati perifer)
• hilangnya sebagian gerakan pada anggota tubuh
• masalah keseimbangan
• kehilangan kontrol usus (inkontinensia usus) atau kehilangan kontrol kandung kemih (inkontinensia urin)

Diagnosis

Banyak pasien yang datang ke klinik dengan gambaran patognomonik yang berhubungan dengan penyakit Paget biasanya tidak menunjukkan gejala. Kebanyakan pasien dengan kondisi ini sering didiagnosis berdasarkan temuan kebetulan pada pemeriksaan x-ray. Penyakit ini akan muncul dengan 1 tulang yang terkena pada sepertiga kasus. Tulang belakang dan panggul umumnya terkena, dan di antara tulang panjang, tulang paha sering terkena. Pasien yang bergejala dapat datang dengan gejala berikut:

• Nyeri yang melibatkan tulang dan sendi
• Kekakuan sendi yang menyebar
• Tengkorak yang membesar secara tidak normal
• Deformitas muskuloskeletal
• Kehilangan pendengaran (karena keterlibatan tulang temporal petrous)
• Migrain
• Fraktur
• Gagal jantung
• Neuropati saraf kranial
• Sakit kepala
• Deformitas tengkorak dan rahang
• Os. lumbal, sakrum, dan tengkorak terlibat dalam sebagian besar kasus. Nyeri adalah gejala umum dan lebih buruk jika menahan beban.

Pemeriksaan fisik pasien mungkin menunjukkan kelainan bentuk atau angulasi tulang, nyeri lokal pada palpasi, dan rasa hangat yang meningkat. Cara berjalan pasien mungkin berubah, dan mungkin ada masalah keseimbangan.

Fraktur inkomplit sering terjadi pada penyakit Paget dan terlihat pada tibia dan tulang paha. Bahkan cedera ringan pun bisa mengakibatkan patah tulang. Fraktur femur sering melibatkan regio subtrochanteric.

Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis penyakit Paget meliputi:

• Pemindai tulang (termasuk x-ray)
• Peningkatan penanda kerusakan tulang, seperti N-telopeptida

 Penyakit ini juga dapat muncul dengan gejala berikut:

• Peningkatan alkali fosfatase (ALP)
• Kalsium dan fosfat serum normal

Pengukuran ALP serum berguna, begitu pula kadar hidroksiprolin, C-telopeptida, dan N-telopeptida urin. Peptida N-terminal prokolagen juga merupakan penanda serum sensitif untuk pembentukan tulang. Hiperurisemia sering terjadi dan disebabkan oleh tingginya pergantian tulang. Hiperparatiroidisme sekunder terjadi pada sekitar 10% pasien karena kekurangan kalsium dalam menghadapi peningkatan kebutuhan.

Foto rontgen polos dapat menunjukkan penebalan kortikal dan trabekular, osteosklerosis yang tampak seperti artritis, perluasan tulang, atau area osteolitik.

Pemindaian tulang dapat membantu mendokumentasikan luasnya penyakit dan harus digunakan setelah pengobatan. Selain itu, pemindaian tulang dapat mengetahui perubahan awal pada tulang bahkan sebelum pasien mengalami gejala.

Tata Laksana dan Perawatan

Beberapa pasien yang didiagnosis dengan penyakit Paget mungkin tidak memerlukan pengobatan. Kelompok pasien yang tidak memerlukan pengobatan adalah sebagai berikut:

•  Pasien tanpa tes darah abnormal
• Pasien yang tidak memiliki tanda-tanda aktif penyakit dan mereka yang tidak menunjukkan gejala

Pasien yang didiagnosis dengan penyakit Paget yang paling sering dirawat adalah sebagai berikut:

• Pasien dengan kelainan tulang yang tidak normal
• Pasien yang tulangnya menahan beban
• Pasien dengan kelainan tengkorak
• Pasien dengan bukti perubahan tulang yang berkembang pesat
• Pasien dengan keluhan nyeri menyebar 

Beberapa rejimen pengobatan membantu mencegah kerusakan tulang dan pembentukan tulang selanjutnya secara profilaksis. Beberapa terapi obat yang lebih umum adalah sebagai berikut:

• Bisphosphonate telah disetujui sebagai pilihan pengobatan lini pertama karena pengaruhnya terhadap remodeling tulang.
• Calcitonin biasanya merupakan pengobatan lini kedua dan juga dapat memiliki efek analgesik. Obat ini membantu penyerapan tulang.
• Denosumab telah digunakan di luar label dalam kasus intoleransi atau kontraindikasi bisphosphonate, dengan hasil yang baik.
• Suplemen seperti kalsium dan vitamin D diketahui memberikan beberapa manfaat gejala.
• Manajemen nyeri biasanya dicapai dengan NSAID atau acetaminophen.

Pembedahan hanya ditawarkan sebagai pilihan bagi pasien yang didiagnosis menderita penyakit Paget yang berkembang menjadi osteosarkoma. Kebanyakan pasien yang didiagnosis menderita osteosarkoma seringkali ditawari pilihan paliatif seperti mengamputasi anggota tubuh yang terkena. Dalam banyak kasus, dokter bertugas untuk membuat keputusan mengenai pilihan pengobatan mana yang ditawarkan kepada spektrum luas pasien yang didiagnosis dengan penyakit Paget. Misalnya, pasien yang lebih muda biasanya akan ditawari prosedur pembedahan yang memungkinkan mereka menyelamatkan anggota tubuh dengan reseksi tumor dengan margin yang lebar. Ini mungkin bukan alternatif yang tepat untuk pasien lanjut usia dengan berbagai penyakit penyerta dan faktor risiko. Pasien juga dapat mengalami patah tulang patologis yang memerlukan radiasi dan fiksasi internal untuk menghilangkan rasa sakit. Kemoterapi merupakan pilihan yang tidak efektif untuk pasien yang didiagnosis menderita sarkoma. Penting untuk dicatat bahwa tingkat kegagalan bedah pada kelompok pasien ini tinggi. Seringkali, operasi revisi diindikasikan. Pasien dengan cauda equina dan komplikasi kompresi saraf lainnya seringkali memerlukan laminektomi.

Referensi:

1. Bouchette P, Boktor SW. Paget Bone Disease. National Library of Medicine [Internet]. 2023. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430805/
2. OrthoInfo. Paget’s Disease of Bone. American Academy of Orthopaedic Surgeons [Internet]. 2023. Available from: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/pagets-disease-of-bone
3. National Health Service UK. Paget’s disease of Bone [Internet]. 2023. Available from: https://www.nhs.uk/conditions/pagets-disease-bone/diagnosis/