Osteopetrosis
Pendahuluan dan Fakta
Penyakit ini pertama kali dijelaskan oleh seorang radiologis Jerman Albers-Schönberg pada tahun 1904, Osteopetrosis berasal dari bahasa yunani, “osteo” yang berarti tulang dan “petros” yang berarti batu. Osteopetrosis biasa disebut juga “marble bone disease” dan “Albers-Schönberg disease”.
Osteopetrosis adalah penyakit yang sangat jarang dalam grup inherited hereditary metabolic skeletal disorders yang biasanya tidak berhubungan dengan sex-link, dengan manifestasi peningkatan massa tulang dan densitas yang terjadi akibat terjadinya ketidakseimbangan antara pembentukan dan gangguan absorpsi tulang oleh osteoklas dengan sklerosis general cortical dan ditandai dengan penebalan trabekula yang mengakibatkan kompresi ruang bone marrow, sehingga terjadi penekanan hemopoiesis dan deformitas skeletal.
Pada orang dewasa osteopetrosis terjadi 1 dari 20.000 penduduk dan ditemukan antara usia 20-40 tahun, sementara yang malignant dapat terjadi antara 1 dari 100.000-500.000 kelahiran. Tipe malignant didiagnosis secepatnya setelah bayi lahir.
Patofisiologi
Secara pasti penyebab osteopetrosis tidak diketahui, diduga terjadi kerusakan pada fungsi pembentukan kembali matriks-matriks tulang yang normal. Peningkatan kepadatan tulang umumnya muncul saat kelahiran dan bahkan ketika masih dalam uterus. Gagalnya proses reabsorpsi, sedangkan osteoblas terus menempatkan tulang serupa pada daerah tersebut; cortex, spongiosa, rongga medulla, dan area metafisis sementara dapat menghilang, sehingga terjadi penumpukan pembentukan tulang dan dapat terlihat sebagai gambaran tulang di dalam tulang (bone within bone = endobone). Karena tidak adanya reabsorpsi tulang, sehingga terjadi pula penekanan pada sistem syaraf daerah kranial dan adanya kerusakan sumsum tulang pada medulla tulang.
Hal lain yang lebih spesifik adalah penurunan fungsi dari sel-sel osteoklas di mana sel-sel ini tidak mampu mereabsorpsi mineral-mineral dan matriks tulang. Sedangkan matriks organik pada pembentukan tulang baru diperlukan untuk memberi kekuatan tambahan pada tulang, akibatnya pada penderita osteopetrosis mudah terjadi fraktur.
Beberapa kasus terutama bentuk infantile osteopetrosis terjadi defisiensi enzim carbonic anhydrase II yang merupakan salah satu enzim proteolotik. Enzim ini berfungsi menyebabkan suasana asam . Defisiensi enzim ini menyebabkan suasana asam tidak terbentuk, sehingga tidak dapat membantu proses resorbsi oleh osteoklas
Gambaran Klinis dan Komplikasi
1) Autosomal Recessive Osteopetrosis (ARO)/Malignant
ARO adalah kondisi yang membahayakan nyawa, dengan manifestasi yang klasik sejak berapa bulan kehidupan. Persentasi umur dibawah 1 tahun, jarang yang dapat bertahan lebih dari 2 tahun. Peningkatan kepadatan tulang pada foto x-ray tidak menggambarkan kekuatan tulang, justru membuat tulang semakin lemah, hasilnya meningkatkan kemungkinan terjadinya fraktur dan osteomielitis. Pertumbuhan tulang secara longitudinal juga terganggu, sehingga memberikan gambaran short stature dengan ukuran yang bervariasi. Macrocephaly dan pembentukan tulang frontal yang terganggu pada masa kehidupan pertama mengakibatkan wajahnya terbentuk secara typikal orang penyakit osteopetrosis. Perubahan tulang kepala mengakibatkan choanal stenosis dan hidrosefalus. Kebutaan, tuli, dan masalah saraf lainnya di dalam kepala, akibat penekanan pada saraf, tulang yang melampaui batas pada foramen cranium menyebabkan foramen jadi mengecil dan menekan sistem saraf. Hearing loss diperkirakan berakibat pada 78% dari individual yang mempunyai ARO. Erupsi gigi dan banyak karies pada gigi biasa terdapat juga pada penderita. Anak-anak dengan ARO mempunyai risiko hipokalsemia dengan kecenderungan menjadi kejang dan hiperparatiroidisme. Yang paling berat dari ARO adalah tertekannya sumsum tulang belakang. Pertumbuhan tulang yang abnormal menganggu hematopoiesis, sehingga menimbulkan ancaman langsung terjadinya pansitopenia dan ekspasi sekunder ke tempat extramedulary haematopoiesis seperti pada hepar dan limpa, sehingga limpa dan hepar membesar.
2) Intermediate Recessive Osteopetrosis (IRO)
Kemungkinan diwariskan secara dominan atau resesif. Osteopetrosis intermediate ini mempunyai gejala kinis yang berat, tingkat keparahan dan waktu presentasi gejala klinis bersifat heterogen. Presentasi umur berkisar 1-10 tahun. Bentuk IRO adalah terkait dengan kalsifikasi otak dan asidosis tubulus ginjal dan karena mutasi dari enzim karbonat anhidrase (CaII) gen. keterbelakangan mental sering pada pasien ini. Karakteristik IRO lainnya ditandai dengan sklerosis ringan, perawakan pendek, dan patah tulang.
3) Autosomal Dominant Osteopetrosis (ADO)/Benign
ADO secara tipikal ber-onset pada akhir dari anak-anak atau dewasa, dengan 50% pasien asimtomatis. Gambaran klasiknya adalah “sandwich vertebrae”. Peningkatan densitas tulang menyebabkan gagalnya resorpsi chondro-osteoid primitive, sehingga tidak dapat ditempati lagi oleh tulang normal. Tulang menjadi berkapur dan kadang rapuh, sehingga menyebabkan fraktur yang berulang, khususnya pada tulang-tulang panjang yang terkadang tidak dapat diobati, karena meski tulangnya padat tetapi lemah, namun proses penyembuhannya terjadi secara normal dengan pembentukan callus yang cukup.
Komplikasi utama adalah terjepinya tulang-tulang, termasuk fraktur, skoliosis, HIP osteoartritis, dan osteomielitis, juga dapat mengganggu pada tulang mandibula sehingga terjadi abses atau karies pada gigi. Kompresi pada cranial nerve sangat jarang, namun komplikasi yang penting untuk diperhatikan, dapat menyebabkan gangguan pendengaran dan penglihatan pada 5% individual ADO.
Diagnosis
Diagnosis osteopetrosis berdasarkan gejala klinis dan sangat tergantung pada gambaran radiologi pada tulang. Osteopetrosis adalah kelompok gejala yang bervariasi dari yang berbentuk asimtomatik sampai dengan yang fatal pada bayi. Bentuk yang berat adalah yang diturunkan secara autosomal resesif dan bentuk lebih ringannya adalah pada dewasa muda dan diturunkan dengan autosomal dominan.
Pemeriksaan laboratorium tidak banyak membantu diagnosis osteopetrosis, namun berguna untuk melihat adanya komplikasi. Komplikasi yang membahayakan adalah adanya penekanan pada sumsum tulang, sehingga mengganggu pembentukan darah (haematopoiesis), jadi pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan nilai dari sel darah atau pansitopenia
Radiologi konevensional. Terlihat peningkatan densitas dan ketebalan pada tulang panjang khususnya pada metafisis dapat terlihat sejak dalam uterus.
Computed Tomografi. Modalitas ini jarang digunakan untuk diagnosis osteopetrosis. Dengan modalitas ini hanya dapat ditemukan gambaran hematopoiesis extramedullary dan severe cortical thickening.
Magnetik Resonansi Imaging (MRI). Dalam mendiagnosis osteopetrosis, MRI sangat jarang digunakan. Densitas dari tulang sangat berhubungan dengan penurunan signal pada gambaran T1 and T2-weighted. Tempat di mana terdapat residual marrow memperlihatkan intermediate sampai high pada T2 dan penurunan signal T1-weighted yang cocok dengan hematopoietic marrow.
Nuclear Medicine. Pada nuclear medicine image mengunakan Tc-99m Sulfur coloid. Pada pasien ARO sedang melakukan pengobatan dengan interferon gamma dan calcitriol, bagian dari bone marrow perlu diobservasi juga. Pada umur < 1 tahun aktifitas marrow pada skull base dan akhir dari tulang panjang, dan pada anak umur 3-5 tahun perubahan aktifitas marrow ke calvaria dan diafisis.
Pemeriksaan Patologi Anatomi
Perubahan di dalam tulang menyebabkan kegagalan resorpsi pada kartilago yang mengeras karena terjadi perkapuran. Proses tersebut normalnya dilakukan oleh tulang yang matur. Lapisan osteoid melebar mengelilingi kartilago, menyerupai sarang dengan kartilago sebagai inti. Osteoid akan bertumpuk dan menghalangi dari sumsum tulang, hal ini akan menyebabkan metafise menjadi lebih lebar.
Tatalaksana dan Perawatan
Sejak diketahuinya asal kelainan hematologic osteoclast, penyakit ini diterapi dengan Haematopoietic Stem Cell transplantation (HSCT) yang berhasil pada kebanyakan kasus, namun tidak memberian pemulihan penuh pada fenotipenya. Pendekatan ini digunakan pada terapi ARO, dengan >50% kesuksesan graft dan beberapa efek yang tidak diinginkan meliputi kerusakan saraf yang progresif dengan defect penglihatan.
Hasil terapi farmakologis dengan kortikosteroid, vitamin D, dan suplemen kalsium, PTH, atau gamma-interferon tidak konsisten dan secara umum tidak dapat menggantikan HSCT, dengan sangat sedikit pengecualian. Prednison per oral, menambah jumlah darah dan jumlah trombosit pada pasien anemia, sehingga dapat memperlambat perombakan sel darah.
Nutrisi yang baik sangat penting untuk menjamin terjadinya pertumbuhan normal dan perkembangan anak-anak penderita osteopetrosis terapi ADO secara umum berdasarkan pendekatan empiris. Tidak ada guideline yang sesuai dan pasien biasanya ditangani simtomatis Terapi yang diberikan hanya bersifat suportif dan meningkatkan kualitas hidup, terapi simtomatis, dan untuk penanganan komplikasi.
Referensi: Nelwan DA. Osteopetrosis [Internet]. 2017 [cited 2021 28]. Available from: http://digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/DigitalCollection/ZTY3MWMzOWQ5YzUxNzNkNzFlNzUyYzgzOWNiM2RhNWU2YzkzYjJkZA==.pdf
