Pasien diabetes mellitus (DM) tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal termasuk dalam populasi yang berisiko tinggi mengalami hipoglikemia, sehingga diperlukan pertimbangan khusus dalam penanganan pasien DM dengan kelainan fungsi ginjal seperti gagal ginjal kronis (GGK).1,2 Penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) dapat menyebabkan beberapa perubahan, seperti penurunan degradasi insulin pada jaringan perifer, berkurangnya massa ginjal yang mengakibatkan penurunan proses glukoneogenesis pada ginjal, penurunan cadangan glikogen pada pasien yang mengalami anorexia uremik, serta pemanjangan waktu paruh dari obat antidiabetes yang diekskresi melalui ginjal.3-5 Perubahan-perubahan ini dapat berkontribusi pada peningkatan risiko hipoglikemia pada pasien DM tipe 2 dengan GGK.6
Data menunjukkan bahwa pada pasien DM tipe 2 dengan GGK, terdapat peningkatan risiko terjadinya mortalitas dalam 1 hari setelah terjadinya kejadian hipoglikemia dibandingkan dengan pasien tanpa GGK. Dampak buruk tersebut menunjukkan pentingnya mempertimbangkan risiko hipoglikemia pada pasien DM tipe 2 dengan GGK untuk mencegah efek samping dan memperbaiki prognosis pasien.3 Disarankan untuk melakukan pendekatan penanganan yang lebih personal untuk pemilihan tipe insulin, dengan mempertimbangkan beberapa aspek, seperti derajat komplikasi dan juga komorbiditas pada pasien, stadium GGK, durasi diabetes, riwayat kendali glikemik.4
Penurunan fungsi ginjal dengan nilai eGFR <60 mL/menit/1,73 m2 seringkali dapat menyebabkan penurunan kebutuhan insulin.3 Walaupun demikian, saat ini tidak ada rekomendasi yang spesifik untuk penyesuaian dosis insulin pada pasien DM tipe 2 dengan GGK. Mempertimbangkan peningkatan risiko hipoglikemia ini, ADA/KDIGO merekomendasikan untuk melakukan inisiasi dan titrasi insulin secara konservatif untuk mencegah hipoglikemia.7
Pemilihan terapi insulin pada pasien dengan DM tipe 2 dengan GGK perlu mempertimbangkan data-data mengenai efikasi dan keamanan pada populasi pasien yang sesuai pada studi randomized controlled trial (RCT) dan real-world evidence (RWE). Salah satu insulin yang memiliki data yang cukup lengkap pada populasi pasien DM tipe 2 dengan GGK, contohnya Gla-300 yang telah terbukti memiliki efikasi dan profil keamanan yang baik pada berbagai studi, seperti BRIGHT8,9, EDITION10,11, REALI CKD12,13, dan CKD DPV registry14.
Analisis post-hoc renal Studi EDITION 1,2, dan 3 membuktikan bahwa Insulin basal generasi kedua seperti Gla-300 memiliki efikasi yang serupa untuk menurunkan HbA1c dan risiko hipoglikemia nokturnal yang lebih rendah bila dibandingkan dengan insulin basal generasi pertama seperti Gla100. Pada analisis subgroup renal pada studi RCT BRIGHT, didapati bahwa Gla-300 dapat menurunkan HbA1c lebih banyak dibandingkan dengan pilihan insulin basal generasi kedua lainnya (IDeg-100) pada populasi pasien dengan eGFR <60 mL/menit/1,73 m2.8,10
Gambar 1. Perbandingan penurunan HbA1c pada kelompok pasien DM tipe 2 dengan eGFR <60 mL/menit/1,73 m2 yang mendapatkan Gla-300 dibandingkan dengan IDeg100. (Gambar diadaptasi dari Haluzik M, et al. Diabetes Obes Metab 2020;22:1369–77.)
Selain dari studi RCT, data RWE juga menunjukkan bahwa Gla-300 dapat diberikan secara aman dan efektif pada pasien DM tipe 2 dengan GGK. Data dari REALI CKD menunjukkan bahwa perubahan HbA1c pada minggu ke-24 dengan Gla-300 tidak berbeda bermakna antara kelompok dengan fungsi ginjal yang bervariasi dan juga insidensi hipoglikemia yang rendah.12 Keamanan dari Gla-300 juga terbukti dari analisis pada 21.359 pasien DM tipe 2 dengan GGK dari DPV registry yang juga mengikutkan populasi pasien dengan GGK stadium 4 atau 5. Pada penelitian tersebut, didapati bahwa Gla-300 telah digunakan secara luas sebagai terapi pada pasien dengan DM tipe 2 dengan GGK pada semua stadium dan juga diasosiasikan dengan insidensi kejadian hipoglikemia berat yang rendah.14
Gambar 2. Perbandingan efikasi dan profil keamanan pada pasien DM tipe 2 dengan GGK yang mendapatkan Gla-300 dibandingkan dengan Gla-100. (Gambar diadaptasi dari Mauricio D, et al. Diabetes Ther 2021;12:1159–74.)
Kesimpulan
Pasien DM tipe 2 sering kali mengalami penurunan fungsi ginjal dan tergolong memiliki risiko tinggi hipoglikemia, serta perlu pertimbangan khusus untuk pemilihan terapi yang memiliki efikasi dan profil keamanan yang baik. Insulin basal generasi kedua seperti Gla-300 telah terbukti dari studi RCT maupun RWE memiliki efikasi dan juga profil keamanan yang baik pada pasien DM tipe 2 dengan GGK bila dibandingkan dengan Gla-100 dan insulin degludec. Berdasarkan bukti tersebut, Gla-300 dapat diberikan secara aman dan efektif untuk penanganan pasien DM tipe 2 dengan GGK.
Gambar: Ilustrasi (downloaded from https://www.freepik.com/free-photo/blood-glucose-meter-stethoscope-white-background_1168029.htm#fromView=image_search_similar&page=2&position=23&uuid=039e1157-c945-4c27-8770-00f89389b9f3&query=hypoglycemia, Image by Freepik)
Referensi:
1. ADA. Diabetes Care 2024;47:S244–57.
2. Betônico CC, et al. Management of diabetes mellitus in individuals with chronic kidney disease: therapeutic perspectives and glycemic control. Clinics (Sao Paulo). 2016;71(1):47-53.
3. Moen MF, et al. Frequency of hypoglycemia and its significance in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(6):1121-7.
4. Ahmad I, et al. Hypoglycemia in People with Type 2 Diabetes and CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(6):844-853.
5. Pathak RD, et al. Severe Hypoglycemia Requiring Medical Intervention in a Large Cohort of Adults With Diabetes Receiving Care in U.S. Integrated Health Care Delivery Systems: 2005-2011. Diabetes Care. 2016;39(3):363-70.
6. Hahr AJ, Molitch ME. Management of diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease. Clin Diabetes Endocrinol. 2015;1:2.
7. de Boer IH, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2022;102(5):974-989.
8. Haluzík M, et al. Differential glycaemic control with basal insulin glargine 300 U/mL versus degludec 100 U/mL according to kidney function in type 2 diabetes: A subanalysis from the BRIGHT trial. Diabetes Obes Metab. 2020;22(8):1369-1377.
9. Rosenstock J, et al. More Similarities Than Differences Testing Insulin Glargine 300 Units/mL Versus Insulin Degludec 100 Units/mL in Insulin-Naive Type 2 Diabetes: The Randomized Head-to-Head BRIGHT Trial. Diabetes Care. 2018;41(10):2147-2154.
10. Javier Escalada F, et al. Glycaemic control and hypoglycaemia benefits with insulin glargine 300 U/mL extend to people with type 2 diabetes and mild-to-moderate renal impairment. Diabetes Obes Metab. 2018;20(12):2860-2868.
11. Ritzel R, et al. Patient-level meta-analysis of the EDITION 1, 2 and 3 studies: glycaemic control and hypoglycaemia with new insulin glargine 300 U/ml versus glargine 100 U/ml in people with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2015;17(9):859-67.
12. Mauricio D, et al. Glycaemic Control with Insulin Glargine 300 U/mL in Individuals with Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease: A REALI European Pooled Data Analysis. Diabetes Ther. 2021;12(4):1159-1174.
13. Bonadonna RC, et al. Impact of Age on the Effectiveness and Safety of Insulin Glargine 300 U/mL: Results from the REALI European Pooled Data Analysis. Diabetes Ther. 2021;12(4):1073-1097.
14. Vijayan A, et al. Analysis of patient characteristics and safety of insulin glargine U300 use in 21 359 patients with type-2 diabetes and chronic kidney disease: DPV registry study. Diabetes Obes Metab 2025;1–10.
