Sarkopenia, yang merupakan kondisi penurunan massa dan kekuatan otot seiring pertambahan usia, telah dikaitkan dengan penyakit kronik seperti sirosis hati dan sebagai prediktor independen dari prognosis buruk. Pada tahun 2017, tinjauan sistematis terbaru menyimpulkan bahwa sarkopenia berkorelasi dengan tingkat survival yang lebih rendah pada pasien sirosis hati terlepas dari usia atau gagal hati. Sarkopenia juga dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi dan lama tinggal di rumah sakit.
Massa otot rangka terutama diatur oleh dua faktor pertumbuhan yang saling berlawanan, yaitu faktor pertumbuhan seperti insulin 1 (IGF1) dan miostatin. IGF1 diregulasi oleh latihan fisik, bersifat merangsang pertumbuhan otot rangka melalui aktivasi protein kinase B (Pkb / Akt), yang tidak hanya mengaktifkan mammalian target of rapamycin (mTOR) tetapi juga menghambat faktor transkripsi forkhead (FoXO) dan glikogen sintase kinase 3b (GSK 3b). Pkb / Akt juga dapat diregulasi oleh testosteron dan asam amino leusin dan memiliki kemampuan untuk mengaktifkan sel-sel satelit, prekursor serat otot baru. Sebaliknya, miostatin yang diregulasi oleh kadar testosteron dan amonia, memiliki efek penghambatan pada pertumbuhan otot melalui penekanan Pkb / Akt dan efek katabolik pada otot rangka. Jalur utama untuk proteolisisnya adalah jalur ubiquitin-proteasome dan proses otofagi.
Berikut pedoman asupan nutrisi pada pasien sirosis hati yang mengalami sarkopenia:
1. Energi. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) merekomendasikan asupan energi sebesar 35-40 kkal/kg/hari, sedangkan European Association for the Study of the Liver (EASL) merekomendasikan asupan energi setidaknya 35 kkal/kg/hari pada pasien sirosis tanpa obesitas. Berdasarkan pedoman terbaru, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) merekomendasikan 30-35 kkal/kg/hari pada pasien dengan muscle wasting.
2. Protein. AASL/EASL/ESPEN merekomendasikan 1,2-1,5 g/kg/hari, meskipun secara khusus ESPEN merekomendasikan sejumlah 1,5 g/kg/hari pada pasien dengan muscle wasting. Mengenai asal protein, sepertiga sumber protein harus berasal dari produk susu, sepertiga dari sumber nabati, dan sepertiga dari asal hewan non-susu.
3. Pada asupan makanan oral yang tidak adekuat, ESPEN merekomendasikan pemberian suplemen oral (OS) atau nutrisi enteral (EN), sedangkan EASL hanya merekomendasikan EN pada pasien sirosis dengan malnutrisi saat diet oral tidak adekuat. EN dianjurkan diberikan meskipun terdapat varises esofagus, karena bermanfaat meningkatkan tidak hanya status gizi, tetapi juga fungsi hati dan prognosis penyakit. Formulasi EN yang diindikasikan untuk sirosis hati adalah formula polimerik.
4. Apabila terdapat asites, disarankan pemberian nutrisi enteral dengan densitas energi tinggi untuk mengurangi asupan cairan dan dalam kasus ensefalopati hepatik, formula harus diperkaya dengan BCAA (branched-chain amino acid). Menurut pedoman ESPEN, suplementasi BCAA oral jangka panjang meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup pada SH lanjut. BCAA berperan dalam mengembalikan massa otot dan memperbaiki kondisi ensefalopati hepatik. Rekomendasi menyatakan bahwa bahwa suplementasi BCAA dapat dimulai pada pasien sirosis dengan rasio BCAA/tirosin <4 meskipun dalam kondisi terkompensasi. Rasio BCAA yang biasanya digunakan adalah 1,2: 2: 1 untuk masing-masing asam amino valin, leusin dan isoleusin.
5. Lemak. Pada sirosis hati ada preferensi penggunaan substrat lipid oleh tubuh dibandingkan karbohidrat, dan preferensi ini dapat ditingkatkan melalui suplementasi kalori nokturnal (saat tidur malam).
6. Kudapan malam (LES/late evening snack). LES menjadi hal yang penting dalam kondisi sirosis, tidak hanya karena dikaitkan dengan peningkatan massa bebas lemak tetapi juga karena itu menghambat peningkatan kadar glukosa darah, memperbaiki keseimbangan nitrogen, pernapasan, dan oksidasi lemak. Selain itu, LES lebih bermanfaat daripada suplementasi siang hari. LES dengan densitas energi tinggi, serta mengandung setidaknya 50 g karbohidrat, akan memiliki peningkatan klinis yang signifikan dalam perbaikan komposisi tubuh.
Kesimpulan:
Sarkopenia adalah kondisi hilangnya massa otot yang sering terjadi pada pasien sirosis hati. Kondisi sarkopenia berkorelasi dengan penurunan survival dan peningkatan komplikasi serta lama rawat di RS. Penyebab sarkopenia bersifat multifaktor, adapaun faktor-faktor tersebut memiliki dampak pada faktor pertumbuhan.
Image : Ilustrasi
Referensi:
Vasques J, Guerreiro CS, Sousa J, Pinto M, Cortez H. Nutritional support in cirrhotic patients with sarcopenia. Clinical Nutrition ESPEN 2019;33: 12-7.
