Perdarahan intraserebral (intracerebral hemorrhage/ICH) menyumbang sekitar 10-30% dari semua kejadian stroke. Pasien dengan perdarahan intraserebral berisiko tinggi mengalami tromboemboli vena (venous thromboembolism/VTE). Studi menunjukkan bahwa, tanpa pencegahan, sekitar setengah dari semua pasien stroke (47-53%) mengalami trombosis vena dalam (deep venous thrombosis/DVT) di mana 3-16% di antaranya meninggal akibat emboli paru (pulmonary embolism/PE). Terlebih lagi, pasien dengan perdarahan intraserebral yang mengalami hemiparesis/hemiplegia memiliki risiko VTE yang sangat tinggi, yaitu sekitar 75%. Terjadinya VTE pada pasien dengan ICH tentunya akan menambah komplikasi lebih lanjut, sehingga profilaksis VTE sangat penting pada populasi pasien ini.
Berdasarkan hasil studi randomized controlled trial, pedoman di Amerika dan Eropa merekomendasikan profilaksis mekanik berupa kompresi pneumatik intermiten atau stoking kompresi, atau kemoprofilaksis dengan antikoagulan, salah satunya LMWH (low molecular weight heparin) sebagai pencegahan VTE pada pasien dengan ICH akut. AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) merekomendasikan pemberian profilaksis VTE dengan LMWH pada pasien ICH dalam 1-4 hari setelah onset, dan menyatakan bahwa data yang ada saat ini menunjukkan bahwa pemberian LMWH tampaknya tidak meningkatkan kejadian perdarahan berulang. Namun, waktu inisiasi pemberian LMWH sebagai pencegahan medis VTE pada pasien ICH masih belum jelas. Pemberian LMWH untuk profilaksis VTE pada ICH apabila diberikan secara dini (24 jam setelah onset) dapat meningkatkan risiko pembesaran hematoma, sedangkan apabila pemberiannya lambat (72 jam setelah onset) dikhawatirkan dapat menurunkan efikasinya dalam mencegah VTE.
Studi multisenter, acak, tersamar ganda, dengan kontrol-plasebo, dilakukan oleh Qian, dkk. untuk mengklarifikasi keamanan dan efikasi waktu inisiasi penggunaan LMWH dalam pencegahan VTE pada pasien ICH yang mengalami paresis ekstremitas bawah. Subjek yang terlibat berusia minimal 18 tahun dan mengalami ICH primer yang dirawat di unit stroke di beberapa center rumah sakit antara tahun 2008 dan 2015. Subjek harus tidak dapat berjalan tanpa bantuan akibat gangguan motorik, dengan skor paresis ekstremitas bawah lebih dari 2 pada National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), dan dirawat di ruang gawat darurat dalam waktu 12 jam setelah onset ICH.
Subjek dibagi kedalam 2 kelompok (n=139):
Outcome primer yang dievaluasi adalah terjadinya VTE yang dikonfirmasi, yaitu gabungan DVT simtomatik atau asimtomatik, atau PE simtomatik atau fatal yang terjadi selama masa pengobatan (hingga 90 hari setelah onset ICH ). Outcome sekunder adalah peningkatan volume hematoma yang signifikan (>33%) yang diamati pada CT scan kepala atau otopsi, termasuk ICH berulang, komplikasi perdarahan berat, kematian kardiovaskular atau kematian karena penyebab apa pun yang terjadi dalam masa pengobatan.
Hasilnya, hanya 3 pasien yang mengalami VTE, 2 pasien pada kelompok enoxaparin onset cepat dan 1 pasien pada kelompok enoxaparin onset lambat. Tidak ada pasien yang mengalami emboli paru/PE. Enam belas pasien (12%) mengalami pembesaran hematoma yang signifikan (>33 %), masing-masing delapan pasien pada kedua kelompok (p=0,927). Secara keseluruhan, kejadian tromboemboli (p=0,901), risiko pembesaran hematoma (p=0,927) dan outcome keseluruhan (p=0,904) tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok.
Penelitian ini menemukan bahwa profilaksis enoxaparin onset cepat, yang diberikan 24 jam setelah onset ICH, memiliki keamanan dan efektivitas yang sebanding dengan profilaksis enoxaparin onset lambat, yang diberikan setelah 72 jam onset ICH.
Kesimpulan:
Pemberian enoxaparin 40 mg/hari sebagai profilaksis VTE pada pasien ICH dapat dimulai baik secara awal (24 jam setelah onset) ataupun secara lambat (72 jam setelah onset), dengan efikasi dan keamanan yang sebanding. Tidak ada risiko pembesaran hematoma yang dikaitkan dengan pemberian enoxaparin pada tahap awal, demikian juga pemberian enoxaparin onset lambat tidak meningkatkan risiko VTE.
Gambar: Ilustrasi (Foto oleh Gustavo Fring dari Pexels)
Referensi:
1. Qian C, Huhtakangas J, Juvela S, Bode MK, Tatlisumak T, Savolainen M, et al. Early vs. late enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in patients with ICH: A double blind placebo controlled multicenter study. Clin Neurol Neurosurg. 2021;202:106534. doi:10.1016/j.clineuro.2021.106534
2. Cai Q, Zhang X, Chen H. Patients with venous thromboembolism after spontaneous intracerebral hemorrhage: A review. Thromb J. 2021;19(1):93. doi:10.1186/s12959-021-00345-z
