Hyaluronic acid (HA) adalah high-molecular-weight polisakarida pada pH fisiologis, bersifat mengikat air secara luas dan sepenuhnya dapat diserap oleh tubuh. Oleh karena itu, secara biokimia HA dianggap sebagai senyawa yang aman. Namun, meskipun aman, masih ada potensi terjadinya komplikasi yang tidak diinginkan. Penggunaan ultrasonografi dupleks memberikan informasi penting dan penggunaannya dapat menjadi bagian dari pencegahan dan pengobatan kejadian tidak diinginkan akibat injeksi dermal filler.
Salah satu keuntungan dari penggunaan filler HA adalah memiliki “anti-dotum” larut dengan pemberian hialuronidase dalam kasus komplikasi pasca-injeksi. Hialuronidase berfungsi sebagai endoglikosidase yang memutus ikatan glikosidik, menyebabkan depolimerisasi dan mengurangi viskositas. Studi keamanan hialuronidase pada manusia untuk sudah ada selama lebih dari 50 tahun, dengan reaksi alergi sebagai komplikasi yang paling serius, terjadi pada insiden 1:2000.
Untuk komplikasi vaskular yang menyebabkan nekrosis kulit, penggunaan hialuronidase tetap menjadi pilihan pertama. Hialuronidase terbukti dapat menembus dinding pembuluh darah yang tipis, tetapi terbatas mencapai bagian distal obstruksi filler HA di pembuluh yang tersumbat. Untuk setiap area iskemik yang berukuran 3x3 cm, disarankan menggunakan minimal dosis 500 IU hialuronidase. Direkomendasikan agar pasien tetap berada di klinik untuk observasi antara setiap dosis denyut selama 3 hingga 8 sesi perawatan sampai warna kulit kembali normal.
Hasil luaran protokol dosis tinggi hialuronidase terbukti sangat efektif karena mayoritas pasien tidak mengalami nekrosis, dan tidak ada jaringan parut yang tersisa. Namun, ada beberapa keterbatasan yang perlu diperhatikan dalam pendekatan terapeutik ini. Dokter yang merawat harus mengandalkan pengamatan klinis semata; oleh karena itu, lokasi tepat sumbatan pembuluh darah dan jumlah filler tidak dapat terdeteksi. Injeksi hialuronidase dosis tinggi secara berkala setiap jam dapat menyebabkan trauma pada kulit, dan menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien ataupun dokter.
Karena alasan tersebut, penggunaan perangkat ultrasonografi dupleks (DUS) telah diteliti untuk pemetaan vaskular di area risiko tinggi sebelum injeksi, serta untuk menentukan jumlah dan lokasi HA dalam kasus-kasus obstruksi vaskular. Dengan ultrasonografi frekuensi tinggi, kedalaman, lokasi, dan ukuran dermal filler yang diinjeksikan terlihat dan dapat dibedakan berdasarkan komposisinya. Filler HA sangat higrofilik (pengikat air) dan, oleh karena itu, terlihat pada DUS sebagai lesi anechoic hingga hipoechoic. Filler HA memiliki gambaran anechoic segera setelah injeksi, yang secara bertahap berubah menjadi lesi hipoechoic dalam beberapa bulan berikutnya karena filler cenderung mengintegrasikan diri ke dalam jaringan sekitarnya seiring berjalannya waktu.
Studi retrospektif sejak Juli 2018 hingga Mei 2019 melibatkan 21 pasien dengan oklusi vaskular setelah injeksi filler HA di Erasmus University Medical Center. Seluruh pasien menjalani pemeriksaan fisik dan ultrasonografi dupleks (DUS) pada area yang terdampak. Setelah itu, dokter akan menyuntikkan 35-50 unit hialuronidase ke dalam gumpalan filler yang menghalangi pembuluh darah dengan panduan ultrasonografi. Terapi tambahan yang digunakan untuk meningkatkan aliran darah adalah aspirin dan kompres hangat. Dalam kasus yang disertai dengan gangguan integritas kulit atau nekrosis, antibiotik oral diresepkan untuk mencegah infeksi sekunder.
HA yang baru disuntikkan dapat terdeteksi sebagai lesi hitam (anechoic). Dengan DUS dupleks, pembuluh darah dapat dibedakan dari jaringan sekitarnya karena aliran darah terlihat di layar dalam warna merah dan biru yang berdenyut. Pada gambaran normal, aliran laminar pada DUS berkaitan dengan velocities tinggi (gradien) dari nol di dinding hingga maksimum di sepanjang garis tengah pembuluh. Sebagian besar sumbatan filler sebenarnya tidak 100% obstruktif, bervariasi dari stenosis hingga hampir obstruksi total. Kedua gambaran ini menyebabkan gangguan aliran laminar dengan turbulensi yang mencolok. Turbulensi ini digambarkan sebagai kombinasi warna merah dan biru pada DUS.
Hasilnya:
· Dari 21 pasien yang dirujuk dengan oklusi vaskular: lokasi bibir (n=8), hidung (n=4), dahi (n=3), dagu (n=4), dan pipi (n=2). Arteri yang terlibat adalah arteri angular (n=3), arteri labial superior (n=9), arteri submental (n=2), arteri labial inferior (n=2), arteri kolumelar (n=2), arteri transverse facial (n=1), arteri temporal superfisial (n=1), arteri supratrochlear (n=3), dan arteri facial (n=1).
· Dengan panduan ultrasonografi, disuntikkan 35-50 unit HA ke dalam deposit HA yang menyebabkan oklusi. Terjadi pemulihan aliran darah secara langsung dan perbaikan klinis livedo retikularis kulit terlihat setelah aliran darah pulih.
· Pada 7 pasien, sesi kedua dilakukan dalam waktu 24 jam setelah sesi awal. Aliran darah membaik dengan injeksi pertama; Namun,sesi kedua dijadwalkan untuk pemeriksaan DUS untuk membersihkan beberapa kantong HA yang terdefragmentasi.
· Dua pasien dengan tanda nekrosis disarankan untuk menjalani terapi oksigen hiperbarik.
· Pasien dengan nekrosis di area glabella dan dorsum hidung, mengalami perbaikan aliran darah di area glabella setelah injeksi hialuronidase awal. Namun keesokan harinya, muncul beberapa pustula di dorsum hidung; dilakukan ultrasonografi menunjukkan kantong HA (sidetracked), dilakukan pemberian HDS kembali.
Kesimpulan:
Pelatihan dalam penggunaan ultrasonografi dan interpretasinya merupakan hal yang diperlukan, karena penggunaan ultrasonografi dupleks memberikan informasi penting dan penggunaannya dapat menjadi bagian dari pencegahan dan pengobatan kejadian tidak diinginkan akibat injeksi dermal filler.
Gambar: Ilustrasi (Sumber: master1305 - Freepik)
Referensi:
Schelke LW, Velthuis P, Kadouch J, Swift A. Early ultrasound for diagnosis and treatment of vascular adverse events with hyaluronic acid fillers. J Am Acad Dermatol. 2023;88(1):79–85.
