Salah satu manifestasi yang dialami pasien yang terinfeksi virus covid-19 adalah malnutrisi. Hal yang berkontribusi terhadap peningkatan risiko malnutrisi pada pasien Covid-19 bersifat multifaktorial. Faktor pertama adalah peningkatan kebutuhan energi, yang kedua adalah asupan makanan yang tidak memadai, dan faktor lainnya adalah efek terapi dan intolerasi dari terapi yang diberikan. Meskipun belum ada guideline tatalaksana nutrisi yang bersifat global dalam tatalaksana covid-19. panduan praktis telah disusun untuk mempermudah praktisi klinis
Berikut adalah berbagai perubahan metabolisme berbagai nutrien yang terjadi pada pasien yang terinfeksi covid-19, sebagai salah satu faktor penyumbang meningkatnya kejadian malnutrisi.
Protein: Perubahan metabolisme protein dapat dilihat bahwa terjadi pemecahan protein, peningkatan sintesis protein fase akut, penurunan sintesis protein otot, dan perubahan profil asam amino, seperti hilangnya asam amino rantai cabang (BCAA) dari otot. BCAA dikenal sebagai asam amino otot yang dipecah dalam kondisi kelaparan untuk menjadi sumber energi alternatif.
Karbohidrat: Terdapat penurunan oksidasi glukosa, suplai energi, peningkatan glukoneogenesis, karena banyaknya lemak dan protein laktat yang terurai, disertai dengan resistensi insulin dan peningkatan kadar glukosa darah.
Lemak: Mobilisasi dan pemecahan lemak untuk digunakan sebagai sumber energi alternatif. Semua perubahan metabolik ini dapat menjelaskan peningkatan kebutuhan energi harian pasien yang terinfeksi Covid-19.
Hingga saat ini, pedoman resmi belum diterbitkan sebagai panduan nutrisi untuk pasien dengan koinfeksi covid-19. Meskipun demikian, pedoman praktis lokal seperti yang dikeluarkan oleh PDGKI (Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia), serta oleh ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) dan ASPEN (American Society for Parenteral Enteral Nutrition) telah disusun untuk memfasilitasi praktisi klinis dalam memberikan tatalaksana nutrisi yang lebih baik. Panduan disusun berdasarkan pada penelitian pendahuluan, serta data berbasis eviden dari intervensi nutrisi yang telah ada sebelumnya pada kasus dengan kondisi patologis yang menyerupai kondisi patologis yang dialami oleh pasien yang terinfeksi covid-19.
Kebutuhan Kalori
Jumlah kalori yang diberikan harus dihitung berdasarkan status gizi, kondisi klinis dan hemodinamik, pemeriksaan penunjang, serta adanya penyakit penyerta. PDGKI merekomendasikan 30-35 kkal/kgBB/hari yang akan diberikan untuk PDP, ODP, dan PDP geriatrik. Kalori untuk petugas kesehatan dapat diberikan berdasarkan kebutuhan AKG ditambah 10%. Sedangkan ESPEN membagi kebutuhan TEE (total energy expenditure) berdasarkan status gizi pasien. Pasien dengan kondisi polimorbiditas dan lebih dari 65 tahun dapat diberikan energi sebesar 27 Kkal/kgBB/hari, sedangkan pasien dengan kondisi polimorbiditas dengan status gizi buruk yang parah dapat diberikan energi pada 30 Kkal/kgBB/hari. Dalam kondisi ini pemberian nutrisi harus dilakukan dengan hati-hati dan lambat dicapai, karena berisiko tinggi sindrom refeeding.
Kebutuhan Karbohidrat
Karbohidrat dapat diberikan dalam jumlah 50-60% dari total kebutuhan energi harian. Pemberian karbohidrat harus mempertimbangkan kondisi pernapasan pasien dan penyakit komorbiditas, seperti diabetes. Memberikan glukosa dalam jumlah berlebihan dapat meningkatkan glukosa darah, produksi CO2, sintesis lemak, dan juga kebutuhan insulin. Disarankan untuk mengurangi glukosa: rasio lemak menjadi 50-70: 50-30.
Kebutuhan Protein
Protein dapat diberikan sebanyak 1,2-2 g/kgBB/hari atau 15-25% dari total kebutuhan energi. Pemberian protein lebih dari 2 g/kgBB/hari tidak akan menambah memberikan manfaat klinis dan tidak mengatasi katabolisme protein. Pemberian protein juga harus mempertimbangkan fungsi ginjal pasien. ESPEN merekomendasikan pemberian protein 1 g/kgBB/hari pada lansia, dan lebih dari 1 g/kgBB/hari pada pasien rawat inap dengan polimorbid. Pada pasien-pasien dengan fungsi gastrointestinal yang masih intak, suplemen nutrisi tinggi energi dengan protein utuh dapat diberikan.
Kebutuhan Lemak
Jumlah asupan lemak yang disarankan adalah 20-25% dari total energi harian.
Dikatakan bahwa jenis lemak tertentu memiliki efek antivirus. namun dosis dan jumlah yang diberikan masih membutuhkan penelitian lebih lanjut. Salah satu jenis lemak yang dikatakan memiliki efek spesifik pada sistem imun adalah omega 3 dan omega 9.
Kebutuhan Mikronutrien
Pada pasien dengan COVID-19 ada peningkatan kebutuhan akan vitamin dan mineral. Persyaratan mikronutrien tergantung pada kondisi pasien, apakah ada tanda-tanda defisiensi dan mempertimbangkan kebutuhan antiinflamasi, antioksidan, imunonutrisi, pro/probiotik. Pemberian vitamin C dalam kasus COVID-19 yang berat atau dengan komplikasi direkomendasikan secara intravena, karena efeknya 10 kali lebih kuat daripada secara oral. Pemberian seng/zn dalam studi in vitro menghasilkan peningkatan konsentrasi seng intrasel yang dapat mengganggu replikasi virus korona.
Pasien dengan kondisi kritis
Pasien dengan sindrom pernapasan akut berat atau sakit kritis memiliki risiko gangguan gizi yang lebih tinggi sehingga evaluasi awal risiko gizi, pemeriksaan fungsi pencernaan dan risiko aspirasi harus dilakukan. Penggunaan nutrisi enteral (EN/enteral nutrition) dan parenteral (PN/parenteral nutrition) juga dapat dipertimbangkan sesuai dengan kondisi pasien. Pasien dapat diberikan kalori dalam jumlah 25-30 kkal/kgBB/ hari dan protein 1,3 g/kg/hari. Glukosa dari PN atau karbohidrat dari EN tidak boleh lebih dari 5 mg/kgBB/menit. Untuk emulsi lipid tidak boleh melebihi 1,5 g/kgBB. Tidak disarankan untuk memberikan emulsi lemak intravena dengan bahan dasar minyak kedelai (berbasis minyak kedelai) karena kandungan omega 6 yang tinggi dapat memperberat kondisi inflamasi. Pasien dengan gangguan fungsi saluran cerna harus diberikan jenis sediaan protein peptida rantai pendek (oligomerik atau monomerik). Jika pasien memiliki fungsi saluran cernayang adekuat, suplemen whole protein dan dengan kandungan kalori tinggi dapat diberikan. Pada fase akut jangan memberikan kalori melebihi 70% dari TEE, setelah hari ke-3 maka kalori dapat ditingkatkan menjadi 80-100%.
Kesimpulan:
Meskipun belum ada guideline tatalaksana nutrisi yang bersifat global dalam tatalaksana covid-19. panduan praktis telah disusun untuk mempermudah praktisi klinis untuk memudahkan pemahaman dan intervensi.
Image : Ilustrasi (Photo by Ella Olsson from Pexels)
Referensi:
1.Panduan praktis penatalaksanaan covid-19. PDGKI Maret 2020.
2.Barazzoni R . ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection, Clinical Nutrition, https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022.
3.Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care.[Internet] cied on May 19th 2020. Available from : https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/Nutrition-Therapy-COVID-19-SCCM-ASPEN.pdf?lang=en-US.
