Pemilihan strategi terapi harus disesuaikan dengan kondisi pasien dan target terapi. Faktor yang diperhatikan adalah tidak ada resistensi dalam penggunaan jangka panjang dan usia, karena penggunaan obat jangka panjang berisiko terhadap kemampuan metabolisme obat tersebut di dalam tubuh, antisipasi efek samping, komorbiditas yang menjadi kontraindikasi terapi, dan memperburuk kondisi pasien saat pengobatan, seperti gangguan fungsi ginjal, diabetes, dan penyakit kronis lainnya.

Setiap obat analog nukleos(t)ida memiliki karakteristik berbeda, sebagai berikut:

1. Entecavir

Dari berbagai penelitian, obat ini lebih poten dibandingkan lamivudine dan adevofir. Profil keamanan entecavir cukup baik dengan barrier resistensi tinggi, efikasi sangat baik dalam menekan HBV DNA hingga tak terdeteksi pada 94% dalam 5 tahun pengunaan, 80-90,4% mencapai normalisasi ALT, serokonversi HBeAg pada 23-43,9%, dan hilangnya HBsAg pada 1,4%. Tidak ada efek samping bermakna selama 5 tahun dan <1% pasien mengalami resistensi.

2. Tenofovir

Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) sebagai prekursor tenofovir merupakan lini pertama infeksi kronis hepatitis B. Tenofovir memiliki efikasi yang baik dibandingkan adefovir dalam menekan HBV DNA. Namun, terdapat penurunan fungsi ginjal hingga >25% dari baseline (memperburuk derajat penyakit ginjal kronis).

3. Lamivudine

Lamivudine adalah analog nucleo(s)tida yang pertama kali digunakan untuk infeksi kronik hepatitis B dengan potensi penurunan HBV DNA, perbaikan derajat inflamasi pada preparat histologi, normalisasi ALT, dan serokonversi HBeAg. Resistensi merupakan masalah utama terapi lamivudine; pada tahun pertama mencapai 15-30% dan meningkat hingga 70% pada tahun ke-5. Penelitian menyebutkan efektivitas lamivudine dalam menekan HBV DNA dan menginduksi serokonversi adalah yang paling rendah. Penurunan GFR terjadi pada 4,5-15% pasien pada 1 tahun penggunaan lamivudine.

4. Adevofir

Adevofir seperti halnya lamivudine juga merupakan obat lini kedua. Jika dibandingkan dengan lamivudine, adefovir memiliki efektivitas sedikit lebih rendah, namun obat ini memiliki profil resistensi yang lebih baik dibandingkan lamivudine. Kelompok yang lebih cocok menggunakan adefovir adalah pasien naïve dengan HBeAg negatif, DNA HBV basal rendah, dan ALT tinggi. Adevofir diketahui bersifat nefrotoksik pada dosis >30 mg/hari dan menurunkan GFR secara signifikan bila diberikan dalam terapi kombinasi.

5. Telbivudine

Salah satu obat lini kedua seperti lamivudine dan adefovir. Studi menyebutkan waktu rata-rata yang dibutuhkan untuk menurunkan HBV DNA hingga tidak terdeteksi lebih singkat pada kelompok telbivudine. Dalam hal serokonversi HBeAg, serokonversi HBsAg, normalisasi ALT, dan perbaikan histopatologis, telbivudine memiliki efektivitas sebanding lamivudine. Kekurangan obat ini adalah profil resistensinya yang kurang baik, yaitu 2,3-5% pada tahun pertama dan 21,6% pada tahun kedua. Studi lain menyebutkan potensi renoprotective telbivudine pada kelompok berisiko penyakit ginjal kronis.

Kesimpulan:

Menurut rekomendasi Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, terapi infeksi kronis hepatitis B terbagi dalam dua lini, lini pertama terdiri dari pegylated interferon, entecavir dan tenofovir. Lini kedua terdiri dari lamivudine, adefovir, dan telbivudine. Entecavir dan tenofovir adalah dua obat lini pertama dengan efikasi baik dengan genetic barrier terhadap resistensi yang baik, namun keamanan terhadap ginjal. Tenofovir, dalam beberapa studi, cenderung menurunkan GFR sehingga kurang aman untuk ginjal dibandingkan entecavir yang relatif tidak menurunkan GFR.

Silakan baca juga: TKV berisi entecavir 0,5 mg yang merupakan analog nukleosida yang selektif terhadap virus hepatitis B 

Image: Ilustrasi

Referensi:

1. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. Konsensus nasional penatalaksanaan hepatitis B. 2017;13-49.

2. Jiang L, Hu S, He M, Tian D. Estimated glomerular filtration rate increases in chronic hepatitis B patients treated with telbivudine monotherapy and combination treatment. Hepatitis Monthly. 2016;16(1):e32528.

3. Wu X, Cai S, Li Z, Zheng C, Xue X, Zeng J, et al. Potential effects of telbivudine and entecavir on renal function: A systematic review and meta-analysis. Virology Journal. 2016;13:64

4. Gane EJ, Deray G, Liaw YF, Lim SG, Lai CL, Rasenack J, Wang Y, Papatheodoridis G, et al. Telbivudine improves renal function in patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology 2014;146:138–46

5. Koklu S, Gulsen MT, Tuna Y, Koklus H, Yuksel H, Demir M, et al. Differences in nephrotoxicity risk and renal effects among anti-viral therapies against hepatitis B. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2015;41:310–9

6. Izzedine H, Hulot JS, Launay-Vacher V, Marcellini P, Hadziyannis SJ, Currie G, et al. Renal safety of adefovir dipivoxil in patients with chronic hepatitis B: Two double-blind, randomized, placebo-controlled studies. Kidney International. 2004;66:1153–8

7. Luo Q, Deng Y, Cheng F, Kang J, Zhong S, Zhang D, et al. Relationship between nephrotoxicity and long-term adefovir dipivoxil therapy for chronic hepatitis B. A meta-analysis. Medicine. 2016;95:50

8. Lian JS, Zhang XL, Lu YF, Chen JY, Zhang YM, Jia HY, et al. Switching lamivudine with adefovir dipivoxil combination therapy to entecavir monotherapy provides better viral suppression and kidney safety. International Journal of Medical Sciences. 2019;16(1):17-22.

9. Tsai MC, Chen CH, Tseng PL, Hung CH, Chiu KW, Chang KC. Does nucleos(t)ide analogues treatment affect renal function in chronic hepatitis B patients who have already decreased eGFR? A longitudinal study. PLOS ONE. 2016. DOI:10.1371/journal.pone.0149761